传统的开放入路TLIF技术需要大的中线皮肤切口，广泛的脱离和长时间的背部肌肉牵拉，这可能导致椎旁肌肉因缺血性坏死和去神经控制而出现生理异常。肌肉创伤导致术后“融合病”——影像学上成功融合却仍伴术后腰痛。

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Wiltse医生首次描述了一种新的入路，通过分离多裂肌和最长肌之间的肌肉，最大限度地保留后骨结构和韧带复合体的完整性。该入路保护腰肌旁软组织，提供了一种真正的微创入路技术。

Wiltse入路在降低肌内压和椎旁肌水肿、减少失血量、降低血清肌酐激酶(CK)和减少术后背部疼痛方面优于传统的开放入路。

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3个病例术后MRI对比显示多裂肌的外观与术前无明显差异

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准备与定位：病人俯卧，注意腹部不下垂。调整下背部皮肤至水平位置。c臂x光机垂直于地面和切口

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识别切口和寻找肌间隙(A-B)通过术前MRI图像测量间隙与棘突之间的距离，手术切口一般选择棘突中线外侧3-4 cm(髂后上棘内缘);(C)穿支血管引导你准确地找到肌肉间隙

露出肌筋膜后，有两个提示有助于找到肌间隙:

(1)多裂肌和最长肌之间有许多穿支血管，这些血管从肌间隙穿过肌膜，沿着肌膜表面延伸。这些血管可以作为寻找肌肉间隙的指南;

(2)用骨膜解剖器纵向按压后筋膜，明显的凹陷也会将你引向肌间隙

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显露肌隙后，内钩可以帮助将多裂肌拉向内侧。然后用神经剥脱器探查横突上缘，将外钩置于横突根部。横突、上关节突和椎板的连接点是椎弓根的入口点

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关节突截骨四刀法。

第一横切去上部椎体下关节突的尖端部分;

第二纵切沿椎骨棘突根部

第三个横切口就在上椎根的下边缘下面切除上椎体的左椎板;

第四横切切除下椎体的上关节突就在临近椎根的上缘上方

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神经剥离器沿椎间盘表面向内推动行走根，在行走根与椎间盘之间放一块棉片(约1 *2 cm)，对出口根做同样的处理

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暴露椎间盘前，双极电凝预凝固椎间盘后血管

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获取腰椎曲线:将CAGE压向腹侧，同时锁住对面的螺杆系统

本手术的主要出血部位:

(1)多裂肌和最长肌之间的穿孔血管出血。为了减少出血，必要时，外科医生也可以使用双极电凝止血;

(2)横突上缘和横间韧带内侧缘的节段性血管出血。为了减少出血，外科医生应避免不必要的干扰；

(3)椎管内(椎间盘后面)静脉丛出血。在切开椎间盘前，应使用双极电凝广泛凝固椎间盘后血管；

(4)骨终板破裂出血。这个过程是温和的，特别是对于骨质疏松症患者

结论：与传统的开放入路相比，经Wiltse入路的TLIF可显著减少对多裂肌的损伤和术后慢性腰痛的发生率

参考文献

Jin YM, Chen Q, Chen CY, et al. Clinical Research and Technique Note of TLIF by Wiltse Approach for the Treatment of Degenerative Lumbar. Orthop Surg. 2021;13(5):1628-1638. doi:10.1111/os.13055

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